คำถามจากคนมีภาวะดื้อวิตามินดี และเป็นกระดูกพรุน

คนดื้อวิตามินดี

ร่างกายคนเราจะได้รับวิตามินดี มาจากสองทาง คือ ได้จากอาหาร ซึ่งแหล่งหลักได้แก่ น้ำมันตับปลาค็อด ปลาแซลมอน เห็ดตากแดด ปลาแมคเคอเรล ปลาทูน่ากระป๋อง ปลาซาร์ดีน นอกจากนี้ยังได้รับวิตามินดีเล็กน้อยจากตับ เนื้อวัว และไข่ ซึ่งวิตามินดีจากอาหารนี้จะเข้าสู่ร่างกายในรูปวิตามินดี3 (cholecalciferol) และ ได้จากรังสี UVB ในแสงแดด ซี่งจะเปลี่ยนไขมันชั้นใต้ผิวหนังชื่อ 7-Dehydro-cholesterol ไปเป็นวิตามินดี3 จากนั้นวิตามินดี3 จะถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือเปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซีวิตามินดี ที่ตับเป็นอวัยวะหลัก ซึ่งตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไปในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด และต่อมาเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดีจะถูกเปลี่ยนเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ที่ไตเป็นอวัยวะหลัก

ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริงที่จะไปออกฤทธิ์เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือด และกระตุ้นให้เซลล์กระดูกสร้างมวลกระดูก แต่ในการตรวจระดับวิตามินดีในเลือด จะไม่ตรวจหาตัวนี้ ไปตรวจหาไฮดร๊อกซี่วิตามินดีแทน เพราะตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีเมื่อผลิตออกมาแล้วมันอายุสั้นครึ่งหนึ่งจะสลายไปในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆ แม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย

หน่วยนับของไฮดร๊อกซี่วิตามินดีมีสองหน่วยคือ ng/mL และ nmol/L (โดยที่ 1 ng/mL = 2.5 nmol/L) การจะให้ปลอดโรคขาดวิตามินดีในด้านต่างๆ ไม่เฉพาะโรคกระดูกอ่อน จะต้องให้มีระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีสูงเกิน 30 mg/mL ขึ้นไป ซึ่งสูงกว่าที่สถาบันการแพทย์แนะนำไว้ถึงหนึ่งเท่าตัว

ในกรณีของคนที่เป็นโรคกระดูกพรุนและรับประทานวิตามินดี3 แต่ระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดี3 ยังไม่ขึ้น อาจมีสาเหตุจากอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่าง ดังนี้

1. ขนาดที่กินต่ำไป เพราะขนาดตามสถาบันการแพทย์อเมริกัน (IOM)แนะนำคือวันละ 400 - 600 IU แต่งานวิจัยระยะหลังพบว่าขนาดแค่นั้นไม่พอรักษาพวกขาดวิตามินดีเรื้อรัง ถึงแม้จะให้ในขนาดสูงสุดที่ปลอดภัยที่สถาบันการแพทย์แนะนำคือ 2000 IU ต่อวันก็ยังไม่ค่อยจะพอ
2. เอมไซม์ที่ร่างกายใช้เปลี่ยนวิตามินดี3 ไปเป็นไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (CYP27A1) ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี ซึ่งอาจจะเป็นเพราะพันธุกรรมได้                                
3. เอมไซม์ที่ใช้ดูดซึมวิตามินดีที่กินเข้าไปเข้าสู่ร่างกายที่ลำไส้ของตัวเราอาจมีไม่พอหรือทำงานไม่ดี   

สำหรับในด้านคำแนะนำในเบื้องต้นคือควรจะปรึกษาแพทย์ในเรื่องการเพิ่มขนาดวิตามินดีที่ใช้ให้มากกว่าเดิม ในกรณีที่เพิ่มขนาดอย่างเต็มที่แล้วแต่ระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดียังไม่ขึ้น แนะนำว่าควรกินวิตามินดีในรูปของสารออกฤทธิ์ขั้นสุดท้ายคือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีซึ่งเป็นวิตามินดีชนิด Calcitriol มีชื่อทางการค้าคือ Rocaltrol และมีราคาแพงกว่าวิตามินดี3 การรับประทานวิตามินดีชนิดนี้เป็นการข้ามขั้นตอนของผิวหนัง ตับ ไต เพราะเราไม่รู้ว่าร่างกายขาดเอมไซม์ในขั้นตอนใด

วิธีในการทานวิตามินชนิดนี้จะทานวันละ 1 แคปซูลจากนั้นค่อยเพิ่มทีละเท่าตัวทุกสองสัปดาห์ จนถึงขนาดสูงสุดคือวันละ 1 mcg 4 แคปซูล และเมื่อเริ่มทานยาชนิดนี้ควรที่จะหยุดการกินแคลเซียมไปก่อน เนื่องจากไดไฮดร๊อกซี่จะเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้ากระแสเลือดมากขึ้น จึงควรทานแคลเซียมแหล่งอาหารธรรมชาติแทน เช่น นมพร่องมันเนย หรือนมถั่วเหลือง เมื่อทานไดไฮดร๊อกซี่ได้สามเดือนแล้วค่อยไปตรวจระดับแคลเซียมถ้าหากว่าสูงเกินไปค่อยลดขนาดลงมาเหลือวันละ 0.5 mcg หรือ 2 แคปซูล ไม่จำเป็นต้องตรวจระดับไฮดร๊อกซี่วิตามินดีซ้ำ เพราะตัวที่กินเข้าไปใหม่นี้คือไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ซึ่งเป็นคนละตัวกัน และตัวไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีนี้ไม่สามารถตรวจระดับที่เมืองไทยได้ ต้องส่งไปตรวจต่างประเทศ

นอกจากวิตามินดีแคลเซียม และยาเพิ่มมวลกระดูกแล้ว สิ่งสำคัญอีกอย่างหนึ่งของการรักษากระดูกพรุนคือการออกกำลังกาย โดยเฉพาะการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) เช่น การเล่นกล้ามหรือยกน้ำหนักอย่างสม่ำเสมอ

บรรณานุกรม

1. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 22, 2009.
2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
3. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.
4. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
5. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. [PubMed abstract]
6. Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr 2008;88:558S-64S.
7. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
8. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
9. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.
10. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
11. Ganong, WF. Review of Medical Physiology 18 th ed. 1997; p 359-371.